健康保険Q&A

令和6年12月2日以降は健康保険証の新規の交付は行われなくなりますが、交付済みの健康保険証については、経過措置として令和7年12月1日まで使用することができます。

経過措置の期間中に資格を喪失した場合はその時点で使えなくなります。

「被扶養者（異動）届」の用紙に必要事項を記入し、必要書類を添付して５日以内にトプコン健保組合に届け出てください。

なお、出産などで被扶養者が増える場合だけでなく、就職や別居、死亡などで被扶養者が減った場合も同様にトプコン健保組合に届け出が必要です。被扶養者が減る際に有効な健康保険証や資格確認書をお持ちの場合には、該当する健康保険証や資格確認書を事業所を経由して返却してください。任意継続被保険者の場合には直接トプコン健保組合に返却してください。

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。被保険者となるのは、1日または1週間の所定労働時間および1ヵ月の所定労働日数が、同じ会社の同種の仕事に就いている社員の所定労働時間および所定労働日数の概ね4分の3以上である場合です。また、この条件に該当しない場合でも、就労の実態に即して総合的に判断されるべきであるとされています。この結果、被保険者となる場合には、被扶養者のままではいられません。なお、年収が130万円以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属（父母、祖父母、曾祖父母等）、配偶者（事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ）、子、孫、弟妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円（60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円）未満であることが必要です。

扶養家族も健康保険の給付を受けられますが、保険料はかかりません。健康保険の保険料は、被保険者（本人）のみが納めるもので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額（賃金）に保険料率を乗じて計算されます。なお、標準報酬月額は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に決定され、その年の9月から翌年8月まで使用されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

被保険者である限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。また、保険料は欠勤する前の保険料を使用し、従前の標準報酬月額に基づき、傷病手当金の額が決定されます。なお、傷病手当金は、病気やケガで会社を休んだとき、賃金が支払われない（または一部しか支払われない）ときに、欠勤4日目から、1日につき標準報酬日額の3分の2の額が、最長1年6ヵ月間にわたり支給されます。

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額（自己負担限度額）を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全などにより、長期にわたって高額治療が必要な場合は、1ヵ月の自己負担額は10,000円までとなります（標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円）。

健康保険では、かかった医療費の一部を窓口で支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われます。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか支払基金が審査するためです。その上で、健保組合はさらに審査を行い、医療費が適正に支払われるよう努めています。

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療の場合は、通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

移送費として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などで、患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具の運送費などは認められません。

被保険者（本人）または被扶養者（家族）が妊娠85日以降で出産したときは、出産育児一時金および出産育児一時金付加金が支給されます。また、被保険者（女性）が出産のため仕事を休んだ場合、産前42日（多胎妊娠の場合98日）から産後56日までのの期間中、出産手当金が支給されます。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、出産育児一時金付加金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れた場合、産前の給付はその日数分延長されます。したがって、「産前42日＋遅れた日数」＋「産後56日」が支給期間となります。

自動車事故や他人の暴力など、第三者の行為により被害にあって治療を受けるときも、健康保険を使うことができます。ただし、その場合、健保組合は加害者が支払うべき医療費を一時的に立て替えるだけで、後から加害者に医療費を請求します。第三者の行為によるケガや病気で治療を受けたときは、必ずトプコン健保に「第三者行為による傷病届」を提出してください。また、示談を結ぶと、健保組合からの給付が受けられなくなる場合があります。示談をする場合は、必ずトプコン健保にご連絡ください。

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります（業務上の病気やケガの場合は、労災保険の対象になります）。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率（売レート）を使用します。

意識不明のときには保険証を提出できないため、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料（費）・葬祭費を受けることができます。

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費を増加させる要因になっています。また、介護者の高齢化も進んでいるほか、家庭で介護する人の9割は女性であり、女性に過度の負担がかかっています。また、厚生労働省によれば、国民一人ひとりの一生で見た場合、本人、配偶者、両親、配偶者の両親等が何らかの介護を受ける可能性は45％と推計されています。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年金から天引きされます（年金額が18万円未満の場合は個別に納付）。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。