保険の給付一覧

健康保険制度では、被保険者(本人)および被扶養者(家族)が業務(仕事)以外のことで病気やけがをした場合や出産および死亡した場合に保険給付を受けることができます。
トプコン保険では、健康保険法で定められている「法定給付」のほかに、独自の給付である「付加給付」を行っています。

※健康保険の給付を受ける権利には時効があり、2年で消滅します。

※退職して被保険者資格を失った後でも、退職前に継続して一年以上被保険者であり、かつ一定の条件を満たしている場合は、傷病手当金・出産手当金・出産育児一時金・埋葬料(費)の支給が受けられます(付加給付は対象外)。

*傷病手当金・出産手当金が受けられるのは被保険者本人のみです。それ以外の給付は本人・家族が受けられます。

こんなとき 給付の種類 給付の内容
病気・ケガ 療養の給付 《病気やけがで医療機関にかかるとき》
かかった医療費の7割
小学生未満、高齢受給者(70~74歳)は8割※現役並所得者は7割
高額療養費 《1ヵ月1件の自己負担が下記の自己負担額を超えたとき》
自己負担限度額を超えた額を支給

自己負担限度額

区分 1ヵ月あたりの自己負担限度額
標準報酬月額 83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
53万円~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
28万円~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
26万円以下 57,600円
低所得者(住民税非課税者) 35,400円
一部負担還元金
(家族療養費付加金)
《1ヵ月1病院の自己負担が25,000円を超えたとき》
自己負担額-25,000円(100円未満切捨て)

※ただし、市町村より医療助成を受けたときは支給の対象とならない場合がある

医療費・
調剤費合計付加給付
《1人1ヵ月1病院の医療費と調剤費の自己負担合計が25,000円を超えたとき》
25,000円を超えた金額から一部負担還元金(家族療養費付加金)を差し引いた金額※入院は対象外
[手続き]原則自動払いのため手続き不要
療養費 《やむをえない理由で保険証が使えなかったとき》
健康保険基準額の7割
小学生未満、高齢受給者(70~74歳)は8割※現役並所得者は7割
入院時食事
(生活)療養費
基準額-標準負担額(付加給付なし)
移送費 《医師の指示で医者を変えるなどする際に歩けなかったとき》
支給要件を満たしていると保険者が判断したとき、基準により算定した額
訪問看護療養費 《自宅で療養を受ける状態にある人が訪問看護を受けたとき》
健康保険基準額の7割
小学生未満、高齢受給者(70~74歳)は8割※現役並所得者は7割
傷病手当金 《療養のため会社を休み、給料が出ないまたは減額されたとき》
1日につき標準報酬日額の3分の2を1年6ヵ月の範囲で支給
出産 出産育児一時金・
出産育児一時金
付加金
《妊娠4ヵ月(85日)以降の出産のとき》
一時金:1児につき404,000円+16,000円(産科医療補償制度利用時)
付加金:1児につき13,000円(家族は8,000円)
出産手当金 《出産のため会社を休み、給料が出ないまたは減額されたとき》
出産の日(出産の日が出産予定日後であるときは、出産予定日)
以前42日間(双児以上の場合は98日間)から出産後56日間のうち、休んだ日1日につき標準報酬日額の3分の2
死亡 埋葬料(費)・
埋葬料(費)
付加金
《葬儀を行ったとき》
埋葬料(費):定額50,000円
付加金:定額50,000円(家族は定額10,000円)

※給付制度や手続きの詳細はトプコン健康保険組合までお尋ねください。
※制度の内容は平成27年4月現在の法令によります。