健康保険の給付

主に業務外の病気・けがなどに給付されます

被保険者や被扶養者が病気・けがをしたときや出産したときなど、いざというときに健保組合から支給される医療や手当金などを「保険給付」といいます。

保険給付の対象

・業務外の病気・けがなどの診察、入院
・薬剤、治療器具の費用
・在宅医療・看護
・出産
・死亡

保険給付の種類

給付方法の種類

現物給付

病気やけがをしたときなどに、医療費の３割（６歳未満は２割、高齢者は１～３割）診療・治療などの医療サービスが受けられます。

現金給付

出産や死亡したときなどに、健保組合に申請することで現金で給付されます。

×業務上や通勤途中のけが

勤務先の仕事（業務上）が原因となって起きた病気・けが、通勤途上の事故が原因となって起きた病気・けがは、健康保険の給付の対象とならず、労災保険（労働者災害補償保険）で診療を受けます。ただし、仕事中や通勤中のけがや病気でも労災保険の対象外の場合は健康保険が使えます。

×国によって適用されておらず「病気・けが」とみなされないもの

健康保険が使えるのは病気やけがをしたときの治療に限られます。

健康保険に該当しても制限される場合があります

業務外の病気・けがとして健康保険に該当しても、その原因や対応によっては、保険給付が制限される可能性があります。

保険給付の注意点

保険給付請求の時効は2年

各種一時金や手当金の請求には時効があります。いずれも2年を過ぎると給付を受ける権利がなくなりますので、注意してください。

医療費の仕組み

被保険者や被扶養者が病気やケガをしたときは、医療機関の窓口へ保険証を提示し、一部負担金を自己負担して医療を受けます。一部負担金以外の医療費は、トプコン健保が社会保険診療報酬支払基金を経由して医療機関へ支払います。トプコン健保が支払う医療費は、被保険者と事業主が負担する保険料によってまかなわれています。

保険料・保険給付の流れ

・診療時間内に受診しましょう
時間外、深夜、休日などはぐっと料金が加算されます。また、電話で医師に相談したときの再診の場合と同じ医療費がかかります。緊急のとき以外は時間内に受診しましょう。

・ハシゴ受診をやめましょう
同じ病気で重複して複数の医療機関にかかるハシゴ受診はやめましょう。同じような検査や投薬が繰り返され、医療費もかさみ、身体にも負担がかかります。

・かかりつけの医療機関と薬局をもちましょう
自宅や職場の近くで、なんでも相談できるかかりつけの医療機関と薬局をもつとよいでしょう。

医療費控除について

1年間にかかった医療費が年間100,000円（または所得の5％のいずれか少ないほう）を超えたときは、確定申告により、超えた額（200万円まで）を所得金額から控除することができます。
確定申告には、医療費などの領収書や給与の源泉徴収票などが必要です。確定申告の時期は、毎年2月16日から3月15日までです。詳しくは所轄の税務署にお問い合わせください。