保険給付一覧

法定給付

健康保険で定められた業務以外の傷病等の保険給付

こんなとき 保険給付 内容 手続き方法
病気・けがをした 業務外の病気やけがの診療を受けたとき ●療養の給付
（家族療養費）		 ＜病気やけがで医療機関にかかるとき＞
・かかった医療費の7割
・小学生未満、高齢受給者（70～74歳）は8割
※現役並所得者は7割		 ・窓口での支払い時に保険証を提示
入院したときの食事等 ●入院時食事療養費
●入院時生活療養費		 1食490円を自己負担し、残りが現物給付されます。
※療養病床に入院する65歳以上は、1食490円＋居住費1日370円を自己負担し、残りが現物給付されます。		 ・窓口での支払い時に保険証を提示
保険外診療を併用したとき ●保険外併用療養費 一般の医療と共通部分を健康保険で受けられます。患者が選んだ特別サービスの費用は自費で負担となります。 ・窓口での支払い時に保険証を提示
医療費が高額になったとき ●高額療養費
●合算高額療養費		 1ヵ月1件の医療費自己負担が、所得区分に応じ定められた自己負担限度額を超えたとき、超えた額が払い戻されます。 ・事前にトプコン健保組合に「限度額適用認定証」を申請、交付を受け、窓口での支払い時に提示
介護保険と合算した自己負担額が高額になったとき ●高額介護合算療養費 毎年8月から翌年7月の1年間の自己負担額と介護保険の負担額の合計が限度額を超えると、超えた分がトプコン健保組合と介護保険から払い戻されます。 ・窓口での支払い時に保険証を提示
在宅医療を受けたとき ●訪問看護療養費
●家族訪問看護療養費		 ＜自宅で療養を受ける状態にある人が訪問看護を受けたとき＞
・健康保険基準額の7割
・小学生未満、高齢受給者（70～74歳）は8割
※現役並所得者は7割		 ・窓口での支払い時に保険証を提示
払い戻しを受けたいとき ●療養費 やむを得ない事情で保険証の提出なしに受診した場合や治療用装具をたてかえたときは、かかった費用から健康保険基準額の7割が払い戻されます。
小学生未満、高齢受給者（70～74歳）は8割
※現役並所得者は7割		 ・「療養費支給申請書」に領収書等を添えてトプコン健保組合へ提出
移送されたとき ●移送費・家族移送費 医師の指示で一時的・緊急的必要があり移送（入院・転院）された場合、基準に基づいて払い戻しを受けられます。 ・「移送費支給申請書」に領収書等を添えてトプコン健保組合へ提出
病気等で仕事につけない 業務外の病気やけがで引き続き4日以上仕事を休んで給料がもらえないとき ●傷病手当金 待期３日のあと4日目から通算1年6ヵ月の範囲内で、1日につき「直近の継続した12ヵ月の標準報酬月額の平均の30分の1」の3分の2相当額が支給されます。 ・「傷病手当金支給申請書」に事業主の証明と医師の意見書を添えてトプコン健保組合へ提出
出産した 4ヵ月（85日以上）以降で出産（流産・死産・人工妊娠中絶を含む）したとき ●出産育児一時金
●家族出産育児一時金		 産科医療補償制度加入の医療機関で出産した場合は1児につき500,000円（産科医療補償制度に加入していない医療機関等での出産などでは488,000円）が支給されます。 ①直接支払制度を利用
・医療機関へ申請手続き
②受取代理制度を利用
・「出産育児一時金支給申請書」をトプコン健保組合へ提出
③出産後に受け取る
・医師などの証明を受け、トプコン健保組合へ提出
出産のため仕事を休んだとき ●出産手当金 欠勤して給料がもらえないときは、産前42日から産後56日の範囲内で、1日につき「直近の継続した12ヵ月の標準報酬月額の平均の30分の1」の3分の2相当額が支給されます。 ・「出産手当金支給申請書」に事業主の証明と医師の証明を添えてトプコン健保組合へ提出
死亡した 業務外の原因で死亡したとき ●埋葬料（費）
●家族埋葬料		 ・埋葬料として家族へ50,000円が支給されます。
・友人や勤め先などが埋葬を行ったときは、埋葬にかかった実費（50,000円以内）が埋葬費として、支給されます。
・被扶養者が死亡した場合、50,000円の家族埋葬料が支給されます。		 ・「埋葬料（費）・家族埋葬・同付加金支給申請書」に死亡診断書または死亡についての市（区）町村長の証明を添えてトプコン健保組合へ提出

※上記各種給付の額は、令和6年6月1日現在の額です。

付加給付

トプコン健保組合独自の保険給付

病気・けがをした 保険証で業務外の病気やけがの診療を受けた ●一部負担還元金
●家族療養費付加金		 1人1ヵ月に1医療機関に支払った自己負担額（高額療養費を除く）から、25,000円を控除した額が支給されます（100円未満は切り捨て）。
※ただし、市町村より医療助成を受けたときは支給の対象とならない場合があります。
医療費の合算が高額になったとき ●医療費・調剤費合計付加給付 ＜1人1ヵ月1病院の医療費と調剤費の自己負担合計が25,000円を超えたとき＞
25,000円を超えた金額から一部負担還元金（家族療養費付加金）を差し引いた金額
※入院は対象外
出産した 4ヵ月（85日以上）以降で出産したとき ●出産育児一時金付加金 出産育児一時金に上乗せして1児につき　13,000円が支給されます。家族が出産した場合は、1児につき　8,000円が支給されます。
死亡した 業務外の原因で死亡したとき ●埋葬料（費）付加金
●家族埋葬料（費）付加金		 ・埋葬料（費）に上乗せして50,000円が支給されます。
・家族埋葬料（費）に上乗せして10,000円が支給されます。

 

Copyright © TOPCON Health Insurance Society, All rights reserved.